Qu’est-ce que le tiers payant ?

Certaines mutuelles proposent le tiers payant. De quoi s’agit-il exactement et pourquoi est-ce intéressant ? Faut-il chercher cet avantage quand on compare des garanties ? On répond à vos questions dans ce guide pratique !

Le tiers payant, comment ça marche ?

Dans de nombreux cas, lorsqu’on consulte un médecin ou un spécialiste de santé, il peut être demandé de régler les frais ou la consultation. Ces frais sont ensuite remboursés par l’Assurance Santé et par la mutuelle, entièrement ou en partie selon les garanties souscrites.

Le tiers payant dispense un assuré de faire l’avance de certains frais médicaux.

- Le tiers payant partiel permet de payer uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie qui reste à la charge de l’assuré en plus du remboursement prévu par la Sécurité sociale
- Le tiers payant total permet de ne régler aucun frais auprès du professionnel de santé.

Dans quels cas peut-on bénéficier du tiers payant ?

L’Assurance maladie prévoit une prise en charge partielle ou complète dans certaines situations :

Pour les personnes qui bénéficient de la CMU-C, la Couverture Maladie Universelle Complémentaire,
Pour les personnes qui ont une Aide Médicale de l’Etat (AME),
Pour les bénéficiaires de l’ACS, l’Aide à la Complémentaire Santé,
Pour les personnes victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle,
Dans le cadre d’un dépistage organisé,
Lorsque l’hospitalisation a lieu dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie,
Ou encore pour les mineures de moins de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour une contraception.

Bénéficier du tiers payant est aussi possible dans d’autres cas. Par exemple, si le pharmacien vous délivre des médicaments remboursés par l’Assurance maladie, ou encore pour certains soins et examens dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales.

Attention, si vous refusez les génériques de médicaments sur ordonnance, le pharmacien peut être amené à vous les faire payer sans tiers payant !

Qu’est-ce que le tiers payant mutuelle ?

Le tiers payant fonctionne sur le même principe : il s’agit de prendre en charge les frais directement auprès des professionnels de santé. Sur présentation de votre carte de mutuelle, une dispense des frais est possible auprès de certains professionnels.

C’est le cas dans les pharmacies par exemple : aucun frais ne doit donc être avancé, et la pharmacie transmet la facture directement à la mutuelle. Une solution idéale pour les budgets serrés… ou simplement pour mieux maîtriser son budget !

Quels professionnels de santé appliquent le tiers payant mutuelle ?

La réponse est simple : il faut leur demander ! La plupart des pharmacies, en contact avec les grands groupes mutualistes, prennent en compte le tiers payant mutuelle. Mais également de nombreux professionnels et spécialistes : laboratoires d’analyses, opticiens, hôpitaux… Il faut dans ce cas avoir le réflexe de présenter sa carte de mutuelle en même temps que sa carte Vitale. Et si les garanties que vous avez souscrites ne vous proposent pas le tiers payant mutuelle, il est sans doute temps de vérifier à quelle prise en charge vous avez droit…